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Carlos Madalosso, cirurgia bariátrica

Em dez anos, obesidade cresce 60% no Brasil. A prevalência da obesidade passou de 11,8% em 2006 para 18,9% em 2016, atingindo quase um em cada cinco brasileiros.

1) Em Passo Fundo a obesidade também aumentou?
Não temos esta informação, no Brasil. Após uma pequena estabilidade do peso da população no início desta década, houve novamente um aumento significativo do peso no país. No Rio Grande do Sul, a ocorrência de obesidade chega próximo a 1/5 da população. Há 15 anos era menos de 12%.

2) Como uma pessoa pode ser enquadrada como obesa?
De um modo geral 15 kg acima do peso ideal, qualifica a pessoa como obesa e 40 Kg como obesa mórbida. Para definir-se o peso ideal de uma pessoa, toma-se os centímetros que excedem 1 metro de sua altura. Assim, o peso ideal de uma pessoa com 1m e 70cm, terá um peso ideal de cerca de 70 Kg. Claro que é apenas uma estimativa.

A maneira mais correta de definir-se o peso ideal de um indivíduo através do IMC (índice de massa corporal).

Por exemplo, um indivíduo com 120 Kg e 1 metro e setenta, terá um IMC = 41,5Kg/m2 pois

IMC = 120 Kg ÷ (1,7m*1,7m) = 120 Kg ÷ (2,89m2) = 41,5 Kg/m2

A tabela abaixo mostra como faz-se a gradução do peso de um indivíduo:

3) Os dados do Ministério da Saúde alertam para a obesidade entre mais jovens (25 a 44 anos). Isso também ocorre em Passo Fundo?

Qual a incidências nos jovens de Passo Fundo?

Não tenho esses dados.

4) quais as consequências da obesidade? Diabetes, hipertensão?

As sequelas podem ser classificadas como orgânicas, ou psicoemocionais.

As orgânicas são aquelas que comprometem a saúde física do indivíduo. Essas podem estar relacionadas à carga ou peso excessivo, ou aos aspectos metabólicos.

Articulações e ligamentos sofrem muito com o excesso de peso. E mesmo em pacientes jovens já podemos identificar doenças articulares, especialmente em joelhos, tornozelos, coluna e quadris. Outros exemplos de processos relacionados à carga seriam a Doenças ósseas (esporão de calcâneo, deformidades em ossos),  apnéia obstrutiva do sono, a doença do refluxo gastroesofágico, varizes, incontinência urinária, além de dificuldade de locomoção entre outras.

Já as complicações metabólicas estão relacionadas com desequilíbrio de níveis sanguíneos de gorduras e açúcares, dos efeitos inflamatórios e hormonais causados pela obesidade. Aumento dos níveis de colesterol e triglicérides, diabetes tipo 2, hipertensão arterial sistêmica com os efeitos advindos deles aterosclerose, doença coronariana, arritmias cardíacas, aumento do risco de acidente vascular cerebral, prejuízos à função renal, esteatose hepática. Esterilidade e síndrome dos ovários policísticos com hirsutismo (aparecimento de pelos) na mulher e impotência sexual em homens também são consequências da obesidade. O efeito metabólico da obesidade ainda está relacionado ao aumento da ocorrência de câncer de diversos órgãos. Alguns exemplos são o câncer de mama, próstata, intestino, rim. Há ainda um efeito inflamatório causado pelo excesso de gordura. Artrites, fibromialgias e lesões cutâneas com aparecimento de dermatites também ocorrem nesses doentes.

Mas tão graves quanto as complicações clínicas, são as emocionais como baixa auto-estima, prejuízo nos relacionamentos interpessoais e familiares levando à maior frequência de depressão, maior dependência dos familiares, e institucionais como, por exemplo, dos sistemas de saúde, segregação social, redução do desempenho laboral pela limitação física como também por uma menor oportunidade de trabalho,.

5) As mudanças de hábitos auxiliam na diminuição dos casos de obesidade?

A obesidade é uma doença crônica, progressiva e incurável. Nós fomos constituídos para sermos obesos nesse ambiente de excesso alimentar, com reduzida oportunidade de gasto energético. De fato, o indivíduo obeso é uma máquina perfeita, com capacidade de reter energia para ganhar uma autonomia nos períodos de carência alimentar. No passado isso foi extremamente importante pois era necessário gastar-se muita energia na obtenção de alimentos que eram escassos, assim geneticamente fomos preparados para lidar com um ambiente de carências. O que acontece hoje é que este ambiente foi substituído pela fartura alimentar, não há mais que se perseguir a presa, porém nossa genética permanece. Assim, o indivíduo passo a ser doente quando esse foi retirado do ambiente de escassez. Aí vem a pergunta, é possível através da mudança de hábitos simular este ambiente de escassez? Se conseguirmos ser bem sucedidos nesta simulação, sim será possível adotar tais mudanças de hábitos e obtermos diminuição dos casos de obesidade. Contudo, para quase todos indivíduos muito obesos, esta mudança será insuficiente.

6) O consumo de refrigerante e suco artificial diminuiu quase para a metade de 2007 para 2016. Ocorre o mesmo na região?

Quais as consequências do consumo de refrigerantes, especialmente entre os mais jovens? Não disponho desses dados para nossa região. Veja que o consumo de refrigerantes e sucos artificiais não foram suficientes para alterar o panorama da obesidade. Mesmo suco natural industrializado é extremamente calórico, sendo preferível, estritamente pensando em controle de peso, uma bebida dietética. Mas sem dúvida o melhor é a água da torneira, que além de fluoretada, também é mais barata.

7) Hábitos alimentares com produtos industrializados são prejudiciais?

O maior problema desses produtos industrializados é o elevado teor de sódio. O sal é um conservante, o pior deles pois está associado ao ganho de peso, aumenta a ocorrência de câncer, principalmente estômago; e ainda causa hipertensão. Tem-se feito uma campanha contra outros conservantes, espessantes, estabilizantes. A verdade é que com a industrialização, foi possível promover uma conservação muito eficaz dos alimentos que avançou na mesma proporção nossa população passou a viver mais. Assim, condenar essas tecnologias que reduziram o custo e passaram a possibilitar o acesso a alimentos de qualidade às pessoas de baixa renda, seria inadequado.

8) Açúcar, gordura e sódio também são responsáveis pela obesidade?

Esses três são os principais agentes causadores de obesidade.

9) A obesidade pode ser congênita?

Não. Excetuando-se algumas raríssimas síndromes, a obesidade é adquirida. Mas a condição genética que a viabiliza pode ser herdada. Uma criança que tem dois pais obesos tem 80% de chance de tornar-se obesa. Já quando um dos pais é obeso, a probabilidade de desenvolvimento de obesidade no filho cai para 40%, e ficará reduzida a 10% se nenhum dos pais tiverem obesidade.

10) Quais as formas de tratamento da obesidade, dependendo do grau?

Existem três níveis de tratamento:

  1. Mudança comportamental, através de correção de hábitos alimentares e atividade física. Devem ser seguidos para a vida toda. Este deverá ser utilizado sempre, em qualquer opção de tratamento.
  2. Uso de métodos auxiliares como medicamentos e procedimentos endoscópicos. Geralmente são de uso temporário.
  3. Tratamento definitivo: cirurgia bariátrica. Ficam reservados aos casos de obesidade grave e ameaçadora à vida.

Como tratar?

1) Nos casos mais frequentes (níveis) de obesidade, quais os métodos utilizados para tratamento?

Em 95% dos casos de obesidade, os tratamentos ficarão limitados ao nível 1, eventualmente chegando ao 2.

2) Qual a medicação utilizada? Aumentou ou diminuiu a utilização de inibidores de apetite?

Sibutramina e Orlistat são as mais empregadas, mas muitas vezes o uso de ansiolíticos e antidepressivos também podem ser necessários.

3) Quais os outros recursos utilizados?

Existe uma opção que é do balão intra-gástrico. O Balão é, na verdade, um incentivador à mudança comportamental recomendada no nível 1 já que induz uma perda bastante rápida de peso. Recentemente tem sido proposto a redução de estomago por endoscopia. Um procedimento cirúrgico, invasivo, com risco e com perspectiva de resultados muito deficientes em médio prazo.

4) Qual o período de tratamento? De acordo com o caso, qual o tempo necessário para obter os resultados necessários? O Balão deve permanecer de 6 a 12 meses com suporte de nutrologia, nutricionista e psicológico por 12 a 24 meses.

 

As cirurgias

1) Em que situações são recomendadas intervenções cirúrgicas?

A utilização de cirurgia para tratamento da obesidade deve ser encarada como o último recurso para controlar, e não curar, uma doença crônica, progressiva, incurável e ameaçadora à vida. Assim deve-se ter um tempo de doença superior a dois anos, caracterizando a cronicidade; não ser passível de controle com outros tratamentos não cirúrgicos confirmando a incurabilidade; e deve ser ameaçadora à vida, ou pela presença de complicações como diabetes tipo 2, hipertensão grave, apnéia obstrutiva do sono…, ou pelo elevado grau do excesso de peso caracteriza a Obesidade Mórbida.

 

2) Quais os tipos de cirurgias que são realizadas?

As mais empregadas são a Gastrectomia Vertical ( Sleeve Gástrico ) ou o Bypass Gástrico ( Fobi  -Capella), ambas realizadas através de videolaparoscopia.

3) O número de procedimentos de redução de estômago vem aumentando ou diminuindo? Por quê?

O número destes procedimentos vem aumentando.  Hoje são as cirurgias abdominais eletivas mais realizadas no mundo inteiro. Isso pode ser explicado por uma série de razões como:

  1. Aumento global da ocorrência da obesidade e de sua forma mais grave : a Obesidade Mórbida. Quando iniciamos em 1999 a relização destes procedimentos, estimava-se que 1 a 1,5% da população adulta necessitava de tratamento cirúrgico. Hoje esta proporção chega a mais de 5%.
  2. Aumento da segurança do procedimento. Inicialmente considerada de altíssimo risco, com mortalidade de 1 a 2%, hoje na maioria dos serviços de referência esta taxa é inferior 1óbito/1.000 cirurgias. Essa evolução melhorou graças o maior conhecimento da doença, disponibilidade de equipamentos anestésicos, cirúrgicos, suporte intensivo e investigação nos hospitais. Maior preparo técnico das equipes.
  3. Advento da técnica laparoscópica que garantiu mais segurança e conforto pós-operatório.
  4. Disponibilidade dos resultados no meio científico levndo à maior aceitação pelos profissionais da saúde que passaram a endossar a opção bariátrica de tratamento. Da mesma forma, uma maior divulgação de bons resultados na imprensa e mídias sociais.
  5. Surgimento de novas técnicas trazendo maior comodidade no seguimento em longo-prazo, dispensando muitas vezes a necessidade de suplementação vitamínica como é o caso da cirurgia da Gastrectomia Vertical.
  6. A exposição de resultados tardios da cirurgia de forma a anular alegações de que em longo prazo a cirurgia seria muito perigosa.

4) Quais as novidades nesta área (cirurgia)? Balão, bypass etc?

Essas novidades não limitam-se às técnicas em si, mas à comodidade com que vem sendo realizadas. O uso de equipamentos cirúrgicos de precisão que viabilizam a execução de cirurgias em menos de 60 minutos, o surgimento da cirurgia robótica que aumenta ainda mais a perfeição na execução dos procedimentos. Ainda, há avanços no campo da anestesia através do uso de dispositivos que garantem um despertar muito rápido, com mínimos efeitos colaterais e, mais recentemente ainda, o surgimento de novas drogas com antídotos específicos que interrompem imediatamente a duração da sedação anestésica.

Uma outra novidade é o tratamento do reganho de peso.  Cerca de 1/5 dos pacientes recuperam muito do peso perdido. Isso é comum em técnicas antigas de menos êxito, mas que eram as disponíveis no passado, dilatação do novo estômago ou adaptação do paciente ao “defeito” que fora cirurgicamente criado para promover perda de peso. Uma promissora técnica para resgate é a técnica laparoscópica SADI-S ( Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass with Sleeve). Nos pacientes que reengordam expressivamente peso, esta técnica é capaz de promover uma significativa perda adicional de peso.

5) Qual o percentual de êxito após as intervenções?

De um modo geral em torno de 95% no primeiro ano, chegando a 80% ao final do décimo ano. Outra maneira de se avaliar resultados, é através do arrependimento de ter feito a cirurgia. Ao final de 10 anos, é inferior a 3%. Ou seja, mesmo aqueles que recuperaram muito peso, não se arrependeram de terem sido submetidos à intervenção.

 

 

Carlos Augusto S Madalosso
Especialista em Cirurgia Bariátrica
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica
Mestre e Doutor em Ciências Cirúrgicas da UFRGS